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家族のいない猫ちゃんの新しい家族になりませんか？
　　沢山の小さな力が集まれば大きな力に！

殺処分ゼロを目指して
　　1匹でも多くの猫ちゃんが幸せになれますように・・・。

事前申込みありがとうございます。

会場でお申し込み書にご記入いただく事がないよう事前にお申し込み書をご記入頂く事が可能です。
※こちらでお送り頂きましても、里親様決定とはなりません。
　実際に譲渡会場で猫ちゃんとお見合いをして頂きながら、保護主とお話をして頂きます。
　保護主の譲渡条件にご納得頂きましたら、こちらでお送り頂いた申込書は正式な申込書となります。
※申し訳ございませんが、譲渡会1週間前は大変多忙になっております。お返事が遅くなる場合もございますのでご了承くださいませ。

お答え頂く項目が多いですが、全てお答えいただきますようよろしくお願い致します。
里親申込み（仮）
※は必須項目です。
Q1 ふりがな
氏名※

Q2 性別※ 男性
女性
Q3 住所※
Q4 電話番号※
Q5 携帯番号
Q6 PCメールアドレス※
Q7 携帯アドレス
Q8 こちらのサイトはどちらでお知りになりましたか？※ 幸せにゃんこブログ
ツイッター
Facebook
mixi
紹介
いつでも里親募集中サイト
検索エンジン
その他：
Q9 生計を立てるお仕事または準ずる収入はございますか？※ いいえ
会社員
公務員
自営業
フリーター
主婦
その他：
Q10 猫ちゃんだけのお留守番はございますか？
ある方は、週○回 ○～○時間以内と複数回答をお願いします。※		 週：
いいえ
週1日
週2日
週3日
週4日
週5日
週6日
週7日
時間：
1～3時間以内
3～5時間以内
5時間以上
Q11 ご家族（同居人）構成についてお答えください。
同居されている全ての方のチェックをお願いします。※		 一人暮らし
本人
夫
妻
父
母
長男
次男
三男
長女
次女
三女
祖父
祖母
兄
弟
姉
妹
同居（恋人）
同居（友人）
Q12 ご家族（同居人）の方に当てはまる方はいらっしゃいますか？※ いいえ
猫アレルギー
その他アレルギー
3歳以下
6歳以下
小学校低学年
小学校高学年
60歳以上
Q13 住居についてお答えください。※ 一戸建て（持家）
一戸建て（賃貸）
マンション（分譲）
マンション（賃貸）
アパート
社宅
シェアハウス
その他：
Q14 間取りを教えてください。※
（例）2DK
Q15 猫ちゃんの出入りできるお部屋の制限はございますか？※ いいえ
1つの部屋のみで飼育
1つの部屋を除く全ての部屋が出入り可能
その他：
Q16 ペットの飼育が可能なお住まいですか？※ いいえ
1頭まで可能
2頭まで可能
3頭以上可能
Q17 転居や転勤でお引っ越しのご予定はございますか？※ いいえ
3ヵ月以内
半年以内
1年以内
3年以内
現在の予定はないが将来的に予定している
Q18 過去に猫ちゃんを飼われていたことはございますか？※ いいえ
はい（次の質問にお答えください)
Q19 Q18で「はい」とお答えの方、具体的に教えてください。※
（例）18歳で病気で死亡など
Q20 現在または過去に猫ちゃん以外の動物の飼育経験はございますか？※ いいえ
はい（次の質問にお答えください)
Q21 Q20で「はい」とお答えの方、動物の種類と現在か過去かを教えてください。※
（例）
現在　犬　チワワ　6歳メス　ハムスター
過去　ウサギ　インコ
Q22 ご希望の猫ちゃんの仮名を教えてください。※
ご希望の猫ちゃんが決まっていない方は、できる限りご希望をお聞かせ下さい。
（例）茶トラのメス 1歳以上 尻尾は特にこだわりなし
　　　1匹飼いなので人慣れしている猫ちゃんであればエイズキャリア、白血病キャリアでもOKです。
Q23 1匹の猫ちゃんにかかる1カ月の飼育費（医療費除く）はどれぐらいを想定していますか？※ ～1000円
1000円～3000円
3000円～5000円
5000円～10000円
10000円以上
Q24 先住猫ちゃんはいらっしゃいますか？※ いいえ
はい（次の質問にお答えください)
Q25 Q24で「はい」とお答えの方、先住猫ちゃんそれぞれの
●年齢　●性別　●不妊去勢手術の有無　●ワクチン接種の有無
●猫エイズ＆白血病検査の有無と検査結果　●完全室内飼いですか？
●猫ちゃんの簡単な性格を教えて下さい。※
Q26 ペットではなく家族の一員として生涯愛育して頂けますか？※ はい
Q27 譲渡猫ちゃんをご自宅にお持ちし、間取り等の飼育環境を拝見させて頂きますがご了承下さいますか？※ はい
Q28 トライアル中ならびに正式譲渡後の報告作業に同意して頂けますか？※
（トライアル中→毎日　正式譲渡後→1カ月目週1回、2～6ヵ月目 月1回、その後譲渡日に毎年1回） 		はい
Q29 譲渡契約書へのサインと身分証明書の提示に同意して頂けますか？※ はい
Q30 譲渡時に不妊去勢手術をしていない猫ちゃんは、適切な時期に手術をして頂けますか？※ はい
Q31 猫ちゃんは環境が変わると粗相をしたり、夜泣きをしたり、夜中に運動会をする事がありますが大丈夫ですか？※ はい
Q32 猫ちゃんの愛情表現で甘噛みをする事がありますが大丈夫ですか？※ はい
Q33 臆病な猫ちゃんは環境になれるまで時間がかかる事がありますが長い目でゆっくり見守って頂けますか？※ はい
Q34 猫ちゃんは物を倒したり、壊したり、壁などで爪を研いだりすることもありますが大丈夫ですか？※ はい
Q35 粗相をしてしまったり、物を壊したり、壁などで爪を研いでしまっても決して叩いたりしないとお約束して頂けますか？※
※叩くなど痛みを与える行為は逆効果です。		 はい
Q36 猫ちゃんが病気や怪我をした時にすぐに病院へ連れて行って頂けますか？※ はい
Q37 歳をとり介護が必要になったとしても最期まで看病して頂けますか？※ はい
Q38 喫煙される方がいる場合、猫ちゃんのいない場所で喫煙して頂けますか？※ はい
Q39 医療費の一部、ご訪問時の交通費、譲渡金のご負担をお願いできますか？※ はい
Q40 生後半年以下の子猫の場合、猫エイズ＆白血病の検査をしていても正しい結果が出ない事があります。
生後半年以上経ちましたら再度検査をして頂けますか？※		 はい
Q41 検査の結果、猫エイズ、白血病だった場合でも終生飼育をして頂けますか？※ はい
お疲れ様でした。「確認画面へ」を押して回答を送信してください。
送信頂きました申込書は、ご希望の猫ちゃんの保護主のみ里親様の情報を開示させて頂きますのでご了承くださいませ。